Chinesiterapia passiva: approfondimento.

A seconda del grado di rigidità dell’articolazione si possono utilizzare:

1. La mobilizzazione passiva in rilasciamento: è eseguita dal terapista senza la collaborazione del paziente, per conservare libera l’articolazione e prevenire retrazioni capsulo-legamentose e tendinee.

2. La mobilizzazione passiva forzata: sostituisce la precedente nei casi di rigidità articolari conseguenti all’immobilizzazione, quindi viene effettuata non per prevenire eventuali complicanze, ma per vincere quelle che già ci sono. Il terapista può eseguire questa manovra usando una forza continua e progressiva, oppure applicando una forza brusca e discontinua.

Essendo la chinesiterapia passiva analitica a livello delle articolazioni, vale la pena di osservare la manualità di alcune di queste mobilizzazioni:

• Articolazione sottoastragalica: per questa articolazione si possono applicare due tipi di tecniche:

1. La mano del terapista afferra il calcagno e lascia riposare la pianta del piede sul suo avambraccio, mentre l’altra mano mantiene salda la pinza malleolare

2. Il terapista afferra il calcagno del paziente con una mano, mentre l’altra controlla il movimento al di sopra del piede.

Con una o l’altra manovra si devono imprimere all’articolazione movimenti di abduzione e adduzione del retro piede.

Articolazione tibiotarsica: a seconda che l’articolazione sia più o meno dolorosa:

1. Il terapista appoggia il suo avambraccio alla faccia plantare dell’avampiede e contemporaneamente la mano afferra il calcagno.

2. Utilizzando invece due mani, con una afferra il calcagno, mentre con l’altra oppone un movimento di flessione dorsale o plantare a livello delle teste metatarsali.

RIPRISTINO STABILITA’ ARTICOLARE: Approfondimemto.

Il ruolo delle strutture capsulo-legamentose

Il manicotto capsulo-legamentoso non può essere ritenuto un elemento anatomico di contenzione passiva ed inerte, ma bisogna ricordare, soprattutto agli effetti terapeutici, alcune sue peculiarità funzionali:

1. La tensione capsulo-legamentosa dipende sia dalla connessione dei fibroblasti che dalla capacità di questi ultimi di orientarsi e moltiplicarsi in funzione della direzione e dell’importanza delle sollecitazioni meccaniche indotte sulle articolazioni.

2. Gli organi nervosi propriocettivi, contenuti nelle capsule e nei legamenti, emettono segnali di ritmo variabili secondo la forza, la velocità e la direzione di movimento.

Ne consegue che in una lesione capsulo legamentosa si crea un grave danno funzionale, non solo per l’instabilità meccanica residua, ma anche per la grave e profonda perturbazione delle afferenze propriocettive tali da favorire le condizioni di una recidiva.

La propriocettività e il ruolo della rieducazione propriocettiva

E’ bene allora, prima di spiegare come si ottiene la stabilità della caviglia dal punto di vista fisioterapico, soffermare la nostra attenzione a quelle strutture il cui compito è proprio il controllo e la regolazione della funzione antigravitaria.

Queste sono rappresentate dai meccanocettori profondi o propriocettori.

Per il senso di posizione e di movimento i recettori sono localizzati a livello articolare o par articolare e consistono in corpuscoli di Pacini, in corpuscoli simili a quelli di Ruffini e in strutture simili agli organi tendinei del Golgi.

I primi sono a rapido adattamento e servono presumibilmente ad informare sul movimento dell’articolazione. I secondi scaricano in fase di movimento e tanto più rapidamente quanto più il movimento è rapido, ma al cessare del movimento la scarica si riduce ad un valore che è stabile per la posizione raggiunta. Forniscono, quindi, una informazione dinamica estatica. I terzi hanno modesta componente dinamica e scaricano, prevalentemente, in rapporto alla posizione raggiunta. A questi si aggiungono altri recettori periferici che partecipano allo stesso controllo: i fusi neuromuscolari e gli organi muscolo-tendinei del Golgi.

I primi sono recettori molto specializzati compresi tra le fibre muscolari scheletriche, sensibili allo stiramento lungo il loro asse maggiore. Sono responsabili, oltre del tono muscolare, anche dei riflessi mio tattici in cui l’allungamento di un muscolo determina in via riflessa l’aumento del tono o la contrazione del muscolo stesso.

La loro scarica, nel caso del riflesso mioattico, provoca la contrazione del muscolo il cui fuso è contenuto e, contemporaneamente, determina la contrazione dei muscoli sinergici e il rilasciamento di quelli antagonisti.

Gli organi tendinei del Golgi sono localizzati nel punto di unione tra tendine e porzione contrattile dei muscoli. Lo stimolo efficace ad eccitarli è lo stiramento del tendine nella contrazione muscolare.

I loro segnali intervengono in riflessi di auto inibizione, in quanto la loro scarica recettoriale attiva interneuroni inibitori che agiscono sul pool moto neurale innervante il muscolo stesso.

L’insieme di queste informazioni raggiunge le corna posteriori del midollo e attraverso le vie propriocettive arriva ai centri superiori, dove viene integrato dai nuclei vestibolari, dal cervelletto e dalla corteccia.

Alcuni propriocettori non partecipano però alla propriocezione cosciente, come i fusi neuromuscolari e gli organi muscolo tendinei del Golgi, perché sono di integrazione spinale.

Il sistema nervoso centrale, dopo questa integrazione, realizza una risposta adeguata e, il più possibile, armoniosa in base alle informazioni ricevute. Si capisce ora come una compromissione dei propriocettori, in seguito a un trauma discorsivo, possa causare la trasmissione di una informazione errata, incompleta, tardiva, con la conseguenza di una risposta inadatta. Ecco perché la funzione importantissima degli apparati capsulari e legamentosi non deve essere più ritenuta solo meccanica, ma anche di induzione nel gioco dei coinvolgimenti riflessi della difesa articolare.

Lo scopo della rieducazione è quindi quello di rimettere in guardia quei fattori di stabilizzazione attiva che il trauma ha in qualche modo privato della connessione con le strutture informative, anche se non possiamo sicuramente che un programma riabilitativo di questo tipo possa ricostruire l’anatomia funzionale precedente a questo tipo di lesione. Per questo motivo l’interesse è posto nel sollecitare i diversi meccanocettori non danneggiati e creare così fonti di informazioni, vicariati da altri meccanismi zonali ed extrazonali di analogo significato, che possano contribuire alla stabilità dell’articolazione.

L’addestramento della sensibilità profonda valorizza questi feedback propriocettivi, usualmente sottoutilizzati, arrivando così ad un compenso del deficit propriocettivo.